集采遏制创新？DRG/DIP、“退保潮”……国家医保局正式回应

4月11日上午，国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会，介绍了医保基金运行情况、医保药品目录管理等，并就产业界和社会群众关心的一系列问题做了解答。

“退保潮”是伪命题

据介绍，2023年1-12月，基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。其中职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元，居民医保统筹基金累计结余7600多亿元，仍处于紧平衡状态。

基金支出方面，2023年，职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%；全国门诊和住院结算82.47亿人次，同比增长27%；3.26亿人次享受职工医保门诊待遇，个人账户支出同比增长7.9%。下一步，国家医保局还将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题，使参保人进一步从门诊共济改革中受益。

此外，医疗保障范围进一步扩大，2023年有126种药品新纳入医保目录。医疗保障服务更加便捷，年内跨省直接结算1.3亿人次。

相关负责人强调，国家医保局2023年圆满实现了参保率稳定在95%以上的目标，且考虑“去重”影响后，实际参保人数净增长400多万，医保参保规模与去年同期基本持平，没有出现所谓的“退保潮”。

医保药品目录品种范围全国统一、逐步扩大

相关负责人指出，国家医保局成立以来，在医保药品目录的管理方面取得了一些积极进展，一是品种范围基本实现全国统一，目录内的西药和中成药，由国家层面统一来确定，各地不做调整，全国一致。

二是目录内药品品种范围逐步扩大，保障能力逐步上升。国家医保局成立后，6年累计纳入的药品744种，目录内的西药和中成药的数量从2017年的2535种，增加到现在的3088种，保障水平明显提升。“特别像肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病，还有自身免疫性疾病这些治疗领域，目录内药品的数量质量都得到了大幅提升，实现了我们的保障范围与临床用药需求更好的匹配。”相关负责人表示。

目录的用药保障水平跟国际主流基本实现了衔接。统计显示，目前全国公立医院采购药品中属于医保目录范围内的品种，金额占比已经超过90%。

此外，新版药品目录自2024年1月1日起执行，2024年1-2月，医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元，3950万人次的参保患者从中受益。

集采挤出流通环节水分，加速创新转型

集中采购推进几年以来，行业内流行过一种观点，认为集中采购降低虚高药价，导致企业不挣钱了，影响了医药企业创新和研发的积极性。

发布会上，国家医保局对这一观点作出了回应。

相关负责人认为，在缺乏公平竞争的环境中，高价格并不一定会带来“真创新”。当年药价高企的时期，药品价格中有30%-40%用于销售推广，高价格获得的收入并没有用于创新和质量提升，甚至没有形成企业的利润，而是成为了流通环节的水分。

集中采购之前，医药企业普遍认可的核心竞争力不是创新质量和效率，而是谋求高定价，走高回扣高销量的模式。而集中采购的出现重塑了行业生态，实际上为创新研发创造了良好的环境。

目前，已经开展了9批国家组织药品集采，有1600多个产品中选，其中国产仿制药占96%，原研药开始出现价格下降现象，国内用药格局逐渐回归国际经验和药品本身价值规律，最终让群众受益。

DRG/DIP支付方式改革进展几何

国家医保局成立后，2022年启动了DRG/DIP支付方式改革三年行动，指导各地分阶段、抓重点、阶梯式地推进医保支付方式改革。

据相关负责人介绍，截至2023年底，全国超九成统筹地区开展了DRG/DIP支付方式改革。改革地区住院医保基金按项目付费占比大幅下降到了1/4左右，通过改革，医保支付结算更加科学合理，在减轻群众负担，基金高效使用，规范医疗机构行为等方面都取得了比较好的效果。

但社会上也有一种说法，部分医院为了控制医保支付，规定单次住院只能在15天以内，导致一些患者被迫要拆分成几个“15天”，出院后再入院，才能符合要求。

对此，相关负责人严肃强调，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。

并且，国家医保部门从未出台过所谓“单次住院不超过15天”等限制性规定。还在发布会上公布了举报电话，对于少数医疗机构以种种理由，强行要求患者出院转院，或要求自费住院等严重违反医保规定、损害参保人权益的行为，“欢迎群众向当地的医保部门举报，也可以直接向国家医保局进行举报。”

但相关负责人也坦承，医疗问题非常复杂，医疗领域的技术进步也非常快，医保支付政策肯定会存在一些与医疗实际不匹配，落后于临床发展的问题。

对此，国家医保局表示，正在建立面向广大医疗机构医务人员的意见收集机制，以及DRG/DIP分组规则的动态调整机制。国家医保局将综合各方面信息，将分组规则等进行定期更新优化，确保医保支付方式科学合理，能够充分回应医疗机构的诉求，更好地促进医保、医疗的协同治理和发展。