​村医辞职背后，是无数农村的隐痛

作者：胡厘头 

来源：新周刊

2018年6月25日，河南省驻马店市汝南县老君庙镇老胡庄，邱长兴先步行去看近处的几个病号。同样是在河南省，36名村医“出走”，村里人的健康谁来保障？ 

“工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣，现在我们村医已经生活不能自理……”

7月5日，据权威媒体报道，河南通许县朱砂镇的36名村医集体辞职，在全体签名的辞职信中，他们这样写道：

不久后，通许县却再次被曝出村医集体辞职事件，大岗李乡的28名村医签名的辞职报告流传网络，与朱砂镇村医辞职信的内容基本一致。

据澎湃新闻报道，大岗李乡一名村医表示，村医们不满的主要就是“基本公共卫生服务经费”迟发问题。7月9日，当地相关部门表示，2019年上半年未发放的基本公共卫生服务经费已拨付到位。

国家卫健委介入调查后，7月13日，黑龙江哈尔滨的依兰县又曝出63名村医集体辞职的消息。

接连三波集体辞职事件，将“乡村医生”这一群体推上了新闻头条。

身份尴尬的“健康守门人”

通许县和依兰县的请辞村医，都提到了生计的问题。

事实上，村医无“职”可辞，他们不占编制。村医的工作内容是由政府购买的基本公共卫生服务，原则是“做多少事，给多少钱，钱随事走、购买服务”。因此，村医也没有固定工资，他们的收入是服务费用。

村医的收入到底是多少，各个地方之间存在差异，但就无职无薪的情况来看，村医收入在医生群体中并不乐观。

7月初，云南省文山州富宁县卫健局曾在网站上发布一份《关于提高村级乡村医生待遇的建议》办理情况的复函，其中提到，

“我县乡村医生收入主要来源为政府补贴、实施国家基本药物制度补助资金、开展基本公共卫生服务补助、家庭医生签约服务收入和医疗收入。”

根据富宁县的数据，2018年全县在职乡村医生最高月收入4089.7元，最低是1730.3元。

这要联系当地的整体收入水平来看。据年初公布的2018年国民经济和社会发展计划执行情况，农村居民人均可支配收入10488元。照此看来，富宁县村医的收入，远高于该县农村居民的平均水平。

安徽省合肥市肥西县的村医收入则更高，2018年度全县村医人均收入达到8.1万元。

这一数据也明显高于当地农村居民：2016年，肥西县农村常住居民人均可支配收入18143元，增长10.1%。按照10%的增长估算，2018年村民收入仍然低于村医。

首先曝出集体请辞事件的通许县，从居民收入水平来看高于富宁县，早在2015年，该县农村居民人均可支配收入就有11024元。

同样是村医，为何云南富宁县、安徽肥西县的村医收入高于村民，而河南通许县和黑龙江依兰县的村医却在辞职信中写着“生活不能自理”“生计难以维持”？

如果“克扣”不存在，如果“仅有延迟发放问题”，这100多位村医大概不至于豁出去集体请辞。

富宁县公布的复函中还涉及了村医的保险养老问题。文中写道，村医“不属于正式职工，国家和省州无相关乡村医生基本医疗保险和养老保险的政策支持，不统一购买医疗保险和养老保险”。

与此同时，富宁县表示已经在推进将村医纳入乡（镇）卫生院临聘人员管理，将来能够与之签订劳动合同。有了合同之后，自然会按照劳动法的规定缴纳相应保险。

在整个医疗体系中地位重要的村医，身份却一直非农非医。近年来，不乏呼吁解决其身份尴尬问题的声音。

日本动画《乡村医生》改编自卡夫卡的同名小说，诡异、荒诞。

2017年，安徽省六安市卫计委表示，将对村医实行“六制”管理，即人员聘用制、基本工资制、养老保险制、培养培训制、考核奖惩制、建设标准制。

此举意味着，六安市的村医有了合同、工资，还有了培训和养老保险。

去年，甘肃省也推行了明确村医职业身份的新政——“所有村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，所有村医与乡镇卫生院签订劳动合同，由农转医，乡聘村用，2019年3月底前全部完成。”

签订合同的村医，每个月可以拿到1000元的基本工资。

今年5月，吉林省敦化市发布文章称，预计到2020年，保障村医平均工资水平不低于乡镇卫生院初级医生职称工资3500元/月。目前，该市村医的待遇已达到人均3000元/月。

相比于具体工资的数目，这则新闻更让人关注的是“不低于乡镇卫生院初级医生职称”的承诺。

医生不是个轻松的职业。但同样作为医生，乡村医生与城镇医生的地位，有着显而易见的差异。

人们总是更信赖和尊重大医院的医生——他们学历更高、医术更高，地位更高。

除了“最美”，村医还能得到什么

人人生而平等，职业不分贵贱——人们期待中的世界是这样的，然而，职业地位的差异在现实中仍然明显存在。

在农村，医生、教师这些职业的收入高于村民，似乎是理所应当的。比起农人，他们有更高的文化水平，还有稀缺的专业知识。

由于村医大多是中老年人，只有9%的村医是35岁以下的年轻人，近25%的村医超过了60岁，学历普遍是中专，缺乏正规、完善的现代医学培训，连很多常见病都难以处理。

据澎湃新闻报道，一项安徽村医的调查显示，大部分常见病经村医诊断后需要转诊，只有消化不良、扁桃体炎、呼吸系统感染三种常见病的治愈率超过50%。

遇到常见病，村医往往缺乏医学知识、医学工具去诊断具体病因，于是很多村医遇到感冒发烧就给病人上“三素一汤”——抗生素、激素、维生素和盐水。

农村卫生所的硬件可以很快提上来，但人才呢？有多少年轻人愿意到农村去？

从医疗效率的角度来讲，最理想的情况是，患者先去基层医疗机构就诊，分流医院普通门诊、康复和护理的压力。

现实与愿违——从华西医院开始，各地的超级医院模式逐渐建立，给最好的待遇、给最高的地位、买最好的设备，就像一个巨大的旋涡，吸纳周围所有优秀的医生、待诊的病人。

感冒流鼻涕也要去三甲才放心，这成了老百姓心里默认的就医准则。与在大医院排队挂号的黄牛数量一样多的，正是那些门可罗雀、不被信任的小医院和村卫生室。

与此同时，村医承担的公卫任务很重，生存条件更艰苦。“最美乡村医生”的故事之所以令人感动，就在于那是稀有的、与名利关系微弱的。

一边对村医的专业水平并不信任，另一边，农村居民必须依赖村医提供的各种医疗服务，尽管这些服务常常被认为是没什么难度的。

由“赤脚医生”演变而来的乡村医生，曾经只是“未经正式医疗训练、仍持农业户口、一些情况下‘半农半医’”的农村医疗人员，随着合作医疗的实行，全国赤脚医生群体一度发展到150多万名。

1985年，《人民日报》刊文，“赤脚医生”的名称不再使用，“乡村医生”这一概念走进大众视野。但乡村医生的资质管理、待遇要求等正式有规可依，是直到2004年才施行的《乡村医生从业管理条例》。

这些年来，医改、公卫、基药等政策给老百姓带来了极大的便利，但对于村医而言，这并不完全是好事。从前颇为吃香的乡村诊所模式渐渐消失，村医作为村卫生室的负责人，失去了卖药获得的利润。

目前我国的医疗卫生服务体系由三大部分组成：医院、专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构。

村卫生室就属于基层医疗卫生机构，需要负责行政村居民的基本公卫服务，以及普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

2013年，《关于进一步完善乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇的通知》指出，“原则上将40%左右的基本公卫服务任务交由村卫生室承担”。

也就是说，在完成40%公卫服务的前提下，村医群体可以拿到公卫总经费的40%。

但在实际操作中，村医常常面临任务量超过40%、服务费低于40%的窘况。要建立村民的健康档案，要走访慢性病患者，要组织体检、预防项目，每项都要有数据上报，拿这笔钱并不容易。

如果在农村长期居住过，应该对这种情况并不陌生：家里老人深夜突发不适，给村医打个电话，村医就得立即骑着单车、摩托赶来，遇到情况严重无法处理，还要半夜联系车辆，赶紧往镇上、县里的医院送。

很多村医都是本地人，在村庄中，他的身份不仅是医生，还是这家的侄子、那家的表亲。那些半夜生病的老人，可能就是看着他长大、给他吃过糖果的长辈。不同于医院里的医生们，村医往往没办法在医患关系中规避亲密关系。

与广大农村居民的数量比起来，村医并不多，甚至太少了——2018年，全国还有6903个卫生室没有符合资质的村医，村医总人数只有84.5万人。

这就意味着，不多的村医要干更多的活——丈夫是符合资质的村医，并无资质的妻子也帮忙打针、随访的情况，在农村并不少见。

法国电影《乡村医生》中，也讨论了农村地区及其对年轻医生吸引力的问题。

尤其是在大一点的村庄中，一个村医，再想要亲力亲为，也无法按时完成所有的公卫服务。

任务多、收入少、没编制、没发展，此般种种，几乎斩断了年轻医生到农村去的念头。

他们涌向支持科研的公立医院、待遇优厚的私人诊所，而村医群体迅速老龄化，缺乏新鲜血液的补充，有些地方甚至不得不返聘已退休的或不合格的医生。

处于困境中的村医，除了请辞，有的还走上另一条路：违规售药、填表作假、套取医保等等，乱象丛生。2015年，广西发现431名村医套取村民的新农合补贴，金额高达583.7万元。

站在中国医疗体系的基石上，不管是欠薪、克扣的外部摧毁，还是村医内部的崩溃，都足以产生难以估量的影响。

村医路在何方？

2016年，英国NHS（国民医疗服务体系）的初级医生举行了史上第一次全员罢工，长达24小时，使得4000个常规治疗被推迟、门诊和化验等项目被大量取消。

其原因与此次村医请辞颇有相似之处——同样是医疗体系神经末梢上的初级医生，诉求也是对薪酬不满、对政府医疗改革计划中让医生周末上班的不满。

NHS体系中，大部分的初级医疗服务都交由全科医生完成，99%的英国人都与他们有着直接的联系。和村医一样，这些医生也承担着健康“守门人”的职责。

NHS的全科医生也是“不占编制”的，他们根据劳动合同拿钱，有竞争风险，也有市场驱动，没有病人就没有收入。无论是在基层还是提供二、三级医疗服务的医院，医生都是一份合理的职业。

罢工发生的四年前，伦敦正在举行2012年奥运会。开幕式上除了莎翁、邦德、披头士等诸多英国文化符号，还有人们组成的巨大的“NHS”字样。

在英国人心中，NHS是英国的国宝，也曾被评为全世界最优秀的医疗系统。1948年NHS的成立，一度给战后的英国人注入了勇气和力量。

最初的荣光之后，年逾古稀的NHS也面临着重重危机。全民免费，意味着超出想象的财政压力。

创立之初，NHS的预算仅为4.37亿英镑（约为如今的90亿英镑），然而，刚跨进50年代，NHS的花费就超出了预估。到2016年，英国得为NHS支付1225亿英镑的账单。

1948/49-2014/15,NHS财政支出走势 图/Absolutelypuremilk

从最开始的完全免费，到后来的支付部分费用，再到内部市场化、鼓励外包医疗服务和支持私营部门，英国人至今仍在不断摸索NHS的新出路。

2016年的罢工抗议，促使NHS继续在改革的路上前行，也将更多的关注引到了初级医生群体上。

人们知道，初级医生是国民健康极为重要的防线，NHS要保护的不仅是患者的健康，也必须保证提供服务的医生不会过度劳动、拥有合理的收入与地位。

在BBC的采访中，英国卫生大臣亨特直言，初级医生的罢工，是“NHS非常非常悲凉”的一天。

就像村医们印满鲜红指印的辞职信一样。