冠脉支架后，下一“刀”会砍向谁？

作者：张曙霞

来源： 瞭望智库

11月11日，国家药品监督管理局网站发布《国家药监局综合司关于加强国家集中带量采购中选冠脉支架质量监管工作的通知》，要求从六个方面切实保证集中带量采购冠脉支架的质量安全。

这则通知，针对的是几天前冠脉支架采购价格的大降价。

11月5日，国家医保局会同相关部门在天津完成冠脉支架集中带量采购工作，通过公开竞价，产生拟中选产品10个，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。

图/新华视点微博

对于患者而言，这是个天大的好消息，曾经高达万元的冠脉支架，现在降到不足千元，治疗手术费用将大幅降低。

而对支架厂商以及经销商来说，这样一次里程碑意义的集采，意味着市场格局的重新洗牌。国家组织冠脉支架集中带量采购，明确采购数量，企业针对具体数量报价，能够有效治理高值医用耗材价格虚高、流通乱象，砍掉代理、推广、回扣等中间环节的成本，招采合一，给整个产业链条带来几乎颠覆性的变革。

不过，因为这是一次相当大胆的改革，所以各界也产生了一些担忧，比如患者担心降价后，支架的质量有没有保障？行业人士担心产业链的利润受到挤压，会不会对支架的国产替代进程产生负面影响？

此外，这次集采可以说是国家组织高值医用耗材带量采购“第一枪”。接下来，冠脉支架的带量集采经验可能还会复制到哪些领域？我们还能在哪些医用耗材领域看到更多的“去暴利”？

降价不降质量，还是那些产品

作为国家试水高值医用耗材带量采购的首个品种，这次集采有多款百元支架出炉。

山东吉威的支架报价低至469元，与最新挂网价13300元相比，降幅超过96%。这也是此次集采价格最低的品种。其他百元支架还包括易生科技、上海微创、乐普等厂家的6款国产支架，以及美敦力、波士顿科学两家的3款进口支架。这些降价后的支架，全国患者预计将于明年1月就能用上。

心脏支架大降价，最高兴的莫过于广大冠心病患者。

冠脉支架又称心脏支架，是用于经皮冠状动脉介入手术（PCI）的耗材。PCI手术能够改善冠心病引起的心肌供血不足和心脏动脉阻塞，是目前治疗冠心病的主要手段之一。

图/IC photo

根据《中国心血管健康与疾病报告2019》，目前我国心血管病患病人数达3.3亿，其中，冠心病患者人数约1100万，患病率还在持续上升。

从2009年到2019年，我国PCI手术量从23万例发展到超过100万例，年增速达10%～20%。

以每台手术支架使用量约1.5枚计算，患者做一次手术，仅支架费用平均就要花上两三万元。根据公开资料，植入1～2个支架的PCI手术中，支架费用占总费用的比例约30%～44%。

冠脉支架价格较高、手术费用负担重，让不少患者望而却步。

公开数据显示，我国平均每100万人有542例患者进行PCI治疗，而同期日本每100万人中超过2000例患者接受PCI治疗，美国超过3000例。可以说，我国人均PCI手术量与发达国家相比仍然处于较低水平。

而集采后，单个支架砍掉的1万多元，将直接体现为患者手术费用的大幅降低，这或将推动PCI的潜在需求快速释放、支架使用量大幅增加。

东莞证券研报预测，2024年全国平均百万人口将有1500～1800例患者接受PCI治疗，PCI手术量达213万～256万例，届时全国冠脉支架使用量可达370万个左右。

医疗负担减轻，老百姓当然喜闻乐见，但也不是没有担忧：以万元为单位“断崖式”降价，中选的会不会都是低端支架？质量有保障吗？

“主流的重要产品都入围了，还是同样的企业，同样的产品，价格明显地下降。”国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长钟东波在接受采访时说。

据了解，共有2408家医疗机构参与本次集采，其中年采购量大于500个冠脉支架的851家医疗机构全部参加。医疗机构临床常用的主流产品基本中选，覆盖医疗机构意向采购量的70%以上。

也就是说，医院以前用什么支架，降价后大多可以继续用。

例如，首年意向采购量排在前五位的，其中4个产品都顺利中标。而且，据测算，中标产品的使用量占到整个意向采购量的比重，也超过了70%。由此可见，集采的结果跟临床的需求是十分匹配的。

此外，联合采购办公室发布的《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，对申报企业的资质及质量保证方面也提出了明确要求，即规定申报企业在参加集采活动前两年内，不存在因申报产品质量等问题被省级（含）以上药监部门处罚过的情况；申报产品在参加集采活动前两年内不存在省级（含）以上药监部门质量检验不合格情况。

当然，这也不意味着降完价采购完就完事了，“价格降下来了，质量一定要保证好。”医药专家、鼎臣医药管理咨询公司创始人史立臣则表示，集采之后，有关部门还要加大监管力度，保证中选支架保质保量供货。 

万元水分怎么挤掉的？

国产替代+中间环节

根据国家医保局公开的数据，与2019年相比，本次集采相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%，按首年意向采购量107.5万个冠脉支架计算，预计节约109亿元。

多家券商研报认为，本次集采中标价降价幅度较大，略超此前市场预期。

原因在于，一方面，此次集采报量充分，全国年采购量大于500个的851家医疗机构全部参加，首年意向采购总量为107.5万个，约占2019年全国冠脉支架植入量的近70%，且集采周期为2年。

这种情况下，哪家企业都不敢等闲视之。

图/IC photo

史立臣告诉记者，和药品有医院和药店两个渠道有所不同，冠脉支架只有医院销售渠道，其中民营医院的份额又极小，因而，能否获得此次集采订单，对企业而言事关生死。

另一方面，在高值医用耗材中，冠脉支架技术相对成熟，国内厂家市场份额达到70%，初步实现国产替代，“充分竞价”的条件已经成熟。

比如，这次集采中，企业参与积极，在进入意向采购名单的27个产品中，除外企Micell Technologies未参与竞价，其他26个品种均参与了报价。

也就是说，这26个品种争抢10个名额，中选率不到40%，竞争相当激烈。

而且，根据竞价规则，本次集采按产品申报价由低到高的顺序确定排名，申报价最低的为第一名，次低的为第二名，依此类推，最终报价最低的10款产品入围。

简而言之，不分国产进口，不分档次高低，“价低者得”。

因此，为了中标，国内企业纷纷报出超低价，最终，包括山东吉威、易生科技、微创、乐普、金瑞凯利和万瑞飞鸿6家的7个品种拟中选。

多个进口支架，也一改以往高冷的身段，积极加入集采大战，且降价力度更大。美敦力、波士顿科学的三款产品分别以648元、776元和776元的价格入围。由于进口支架集采前定价一般在1.5万~2万元/个，此次拟中选的平均降幅达95%，高于国产。

不过，从最终集采中选结果看，国产支架替代进程有望进一步加速。

一方面，拟中选的10款支架总申报量约73万个，其中，国产支架约58.6万个，占比已经超过80%；另一方面，根据集采文件，首年意向采购量为107.5万个，拟中选产品申报量只有73万个，剩余的32.5万个支架，由报价最低的前5名瓜分，其中第一顺位中选产品分配量不少于10%。而此次集采，排在前四位的均为国产支架。

值得一提的是，作为全球冠脉支架的老大，雅培的6个品种无一入围，这6个品种占意向采购量比重超过10%。接下来的2年，这家巨头只能和全国厂家抢夺分食集采之外的三成市场份额。

此外，由于此次集采价格降幅较大，中选品种的盈利空间不可避免将会被压缩。国信证券预计，按照均价700元的中标价测算，单个支架的净利润空间将压缩至0～70元。而此前单个支架预计净利润在640～1440元。有业内人士担忧这会对相关企业盈利状况和创新积极性造成一定冲击。

渤海证券研报认为，短期来看，集采降价对企业利益有所冲击，但长期来看将加速红海竞争细分领域的产能优化及效率提升，缩短具有突出临床价值的创新型产品的市场推广周期。

而且，集采后销售转向直销模式，免除了中间环节的销售费用、财务费用等成本，对一些没有能力建设市场准入、营销团队的中小企业而言，也将是拓展市场份额的良机。同时，也将鼓励企业将更多资金和精力投入到研发，进一步推动自身创新发展。

史立臣提示，在冠脉支架完成集采的一片叫好声中，主管部门还应做好后续使用环节的保障工作。尤其是在医院，中选产品价格低，没有回扣空间，能否保证医生使用，还有待观察。

下一个去“暴利”的是什么？

大降价进集采，冠脉支架是第一个，但不会是最后一个。

包括冠脉支架在内的高值医用耗材价格虚高问题和流通环节乱象，一直备受诟病，是造成老百姓看病贵的重要原因，也是大家抨击的“暴利”根源所在。此前，“做一个支架回扣一万”的说法广为流传。

虽有夸张成分，但冠脉支架回扣高也是事实。记者查询中国裁判文书网发现，多个冠脉支架代理商都曾卷入行贿受贿案件中。

图/视觉中国

例如，根据江苏省昆山市人民法院的一份判决书，昆山市某医院原心血管内科主任，在2017年至2019年7月期间，利用对心内科增加或替换医用耗材品种及特需、临时购买医用耗材的申请管理的职务便利，收受多家医用耗材公司所送财物约126万元。美敦力、雅培、上海微创、山东吉威等公司冠脉支架代理商均涉案其中：每使用一个美敦力支架回扣1200元，每使用一个雅培支架给予销售额10%的贿赂，每使用一个微创支架回扣1000元，每使用一个吉威支架回扣1500元。

我国目前一年要用掉约150万个心脏支架，降价前总费用超过150亿元。而据国家医保局数据，全国一年的耗材金额大概在3000亿元，其中高值医用耗材在1500个亿。

也就是说，冠脉支架的费用占比高达十分之一。其中，相当一部分钱都浪费在流通环节中。

这样看来，集采首先拿冠脉支架开刀，不难理解。这次不分组、价格主导的冠脉支架集采模式，对后续高值医用耗材集采、挤干价格水分，提供了参照。

高值医用耗材集采已是大势所趋，那么心脏支架之后，下一个大降价的，会是什么？

钟东波表示，高值医用耗材的带量采购相对药品难度要更大，因为它缺乏一个比较统一的质量评价标准，另外跟临床的使用密切相关，品种更加繁多。所以，一方面要借鉴药品集中带量采购的做法和经验，同时也要结合耗材的特点，形成适合耗材带量采购的模式。

问题复杂，不过，针对医用耗材价格虚高及众多乱象，国家层面早已着手布局。

去年7月，国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案》提出，按照带量采购、量价挂钩、促进市场竞争等原则探索高值医用耗材分类集中采购。对于临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购，鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。

随后，江苏、安徽等地以及多个跨省联盟相继推出高值医用耗材集采方案，人工晶体、人工关节、冠脉介入球囊等为高频集采品种。

可以推断，接下来的国家集采，类似冠脉支架，使用量较大、价格较高、竞争充分的品种可能会优先纳入。而参考各地经验，人工晶体、骨科耗材等品种或将首当其冲。