以医保结算为入口,大瑞集思打造DRG闭环解决方案

调研 | 晴空 卢施宇撰写 | 卢施宇DRG(按疾病诊断相关分组)诞生于20世纪70年代,由耶鲁大学卫生研究中心和美国联邦政府卫生财政管理局联手打造。顾名思义,DRG根据年龄、疾病诊断、合并症、治疗手段、转归因素等,将患者分成若干诊断组进

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调研 | 晴空 卢施宇

撰写 | 卢施宇

DRG(按疾病诊断相关分组)诞生于20世纪70年代,由耶鲁大学卫生研究中心和美国联邦政府卫生财政管理局联手打造。顾名思义,DRG根据年龄、疾病诊断、合并症、治疗手段、转归因素等,将患者分成若干诊断组进行管理。

诞生之初,DRG有两个目的:医疗评估和控费。经过欧美发达国家30余年检验,已被证明是行之有效的手段。

在中国,DRG这个外来的和尚,有望通过建立量化医疗体系,解决医保控费难题。看到这一行业机遇,谭小刚于2016年成立大瑞集思,希望成为中国DRG生态的推动者。

为解决医保控费难题,政府鼓励DRG发展

国内对DRG关注由来已久。2003年,北京市人社局医保处提出DRGs-PPS,即按诊断相关组预付费制。

DRGs-PPS指的是,在DRG分组基础之上,医保机构就病组付费标准与医院达成协议。在医院收治相关病人时,医保机构按照预付费标准向医院支付费用,超出标准部分的费用由医院承担。这将从根本上解决医院诊疗,从而控制医保开支。

2006年北京市卫生局牵头成立DRG项目组,推进DRG分组标准制定及基础设施完善工作,到2008年底完成BJ-DRGs标准。2014年,国家卫健委在此基础上,等效建立CN-DRGs分组标准,成为目前国内主流分组标准之一。

到2011年,北京正式开始进行DRG付费试点,试点医院包括北医三院、北大人民医院等六所三甲医院,覆盖108个病种。

2017年6月,国家卫健委正式在全国范围内启动DRG收付费试点,首批试点区域包括广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市。目前国内DRG收付费仍处于早期试点阶段,卫健委预计2020年试点城市将达到100座。

另一方面,DRG是一种成熟的量化医疗评价手段,目前国内多地医院及卫健委医管中心,都将DRG作为学科评价、医院及科室精细化管理的手段。在大瑞集思CEO谭小刚看来,DRG在卫健委对医院的绩效评价、医院学科能力建设、提升区域整体医疗质量、促进医院管理、助推分级诊疗等方面将贡献巨大价值。

DRG系统提供商正站在风口,但风何时刮来尚难判断。

基于病案首页数据,大瑞集思提供DRG+医保支付与医疗管理服务

目前国内DRG主要接入医院电子病历系统病案首页数据,大瑞集思也不例外。因此,DRG试点推广有赖于过去几年内,两项基础设施的完善:

第一,电子病历系统。政府在过去若干年里,通过医院评级等手段推动电子病历在全国普及,基本覆盖二级以上公立医院。

第二,电子病历系统病案首页数据的规范性。目前国家卫健委已经有标准病案首页HQMS接口规范,有关部门从2013年起还通过行政手段实现了病案首页数据上传。虽然数据质量各地参差不齐,但总体实现了相对标准的接口规范。

在基础设施相对完善的基础上,DRG系统只需与医院电子病历系统病案首页对接,通过DRG分组器软件,完成疾病分组。目前卫健委并未规定全国统一的DRG分组标准,全国来看,多版本分组器不断试点与摸索中。目前大瑞集思获得了国家卫健委DRGs质控中心CN-DRGs分组器授权,能与国家卫健委质控中心CN-DRGs分组器保持兼容及动态升级。

基于DRG,大瑞集思一方面可以为医保局提供区域DRG医保费用系统,提供保费测算、结算、数据分析等多种功能,实现医保按病组付费。

另一方面,为医院提供病历质控及数据分析服务,如绩效分析、医保费用监控、医疗质量管理、病历质控、智能编码等数据分析系统,医院可采购用于精细化管理及闭环提升DRG相关临床工作效率和质量。后者是目前大瑞集思的主要业务方向。

考虑到医院对医疗数据隐私的关注,大瑞集思的DRG系统以私有云方式部署。目前客户包括北京医院、北京天坛医院等数十家三甲医院,并在不断推进中。

谭小刚表示,通过DRG基础平台,未来大瑞集思将衍生出医院全方位量化管理服务,并向区域化、全国性平台拓展。在医疗管理、医保支付等领域将大有作为。

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以医保结算为入口,大瑞集思打造DRG闭环解决方案

近期,爱分析对大瑞集思创始人谭小刚进行了访谈。谭小刚曾于深圳安科、北京天行健医疗科技等公司任职,是北京美智医疗科技创始人。拥有高级职称、多项发明专利,二十年医疗信息化行业研发及运营经验。

访谈中谭小刚就国内DRG行业发展趋势及大瑞集思的业务、战略进行了阐述,摘选部分内容如下。

上线DRG基础设施成熟,DRGs-PPS落地仍需稳步推进

爱分析:病案首页有哪些字段的数据?

谭小刚:国家有相应标准,但三甲医院实际应用并不完全一样。有些地区是100多字段,有些地区是200多字段。有病人的基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等,有些地方还扩展到了呼吸机使用信息。

爱分析:实际应用中,病案首页数据标准化程度如何?

谭小刚:病案首页数据已经形成标准化规则。在执行过程中,北京、上海、湖北等区域数据质量相当高,入组率达到了98%以上。在应用过程中,数据质量会越来越好。

伴随DRG在全国的推进,会牵引整个医疗信息化行业数据质量的提升。目前在病案首页ICD编码方面,大瑞集思研发了智能编码机器人,辅助医院编码员,提升编码的准确性和效率。

爱分析:病案首页之外,DRG还需要哪些基础设施的进一步完善?

谭小刚: DRG实施的基础设施基本是成熟的,但目前要实现量化可比较,还缺少全国范围的DRG标杆值。这需要相应机构,把来自各个医院的数据,核算出一套标杆。当然,不同地方发展水平不同,可能还需要相应的调节系数。

爱分析:目前DRG医保付费覆盖多少病种?

谭小刚:今年年底前在北京会全面推广300个或全病种付费,有些省份是700多个病种付费试点。这个取决于各地决策部门。

医保付费有两个策略:第一个,基于现在的分组器,所有病种都按照目前的分组器来付费;第二,先选择一部分付费,然后在分组器不断改进的过程中推进付费病种。

爱分析:DRG对于医保报销流程有改变?

谭小刚:目前报销还涉及到个体比较复杂的行为,比如准备相关报销材料、打印病历、核算、去走报销流程等。对于患者来说,周期长复杂度高。但现在必须得看到,有一些商保公司,对于低风险可控的商业保险,报销流程已经在追求实时结算。未来实时报销是大势所趋。

对于患者来讲,复杂度都可以通过信息系统解决。目前按DRG报销速度更慢,原因在于DRGs的报销流程相对按项目报销要复杂,要给参与各方提供缓冲期。

爱分析:DRG流程的复杂度体现在哪些方面?

谭小刚:在于分组和编码这两个环节,医院还在熟悉规则。医院熟悉了这些东西,处理速度会越来越快,业务系统本身也会调整到位。我们也会提供一些工具,为这两个环节提高效率。

爱分析:医院如何完成编码工作?

谭小刚:第一种,医院招大量的编码员,这个会带来管理成本的上升。另一种,结合AI等技术,加上人工的审核,能够高质量高效率地达到要求。

国外谷歌等公司,试图用AI去优化美国DRGs的编码,我们目前已经有了编码机器人的原型系统。

爱分析:DRG分组如何执行?

谭小刚:通过分组器。目前已经有比较成熟的解决方案。2014年国家卫计委推出CN-DRGs标准,国内也有其他分组方案,如C-DRGs等。最终各种分组思想会走向融合,市场会接纳一个主流标准。

迄今为止,政策鼓励各地进行试点,没有明确地指定用哪个标准来做。未来DRGs用于支付,各地标准未必统一,但用于医疗质量评价,很可能会全国统一标准。

爱分析:接入DRG对于医院有哪些改变?

谭小刚:对于医院而言,付费的复杂度提升。过去医保按项目付费,按比例报销就行了。DRGs按病种付费,就涉及到疾病分组的问题。从分组再往前推,要进行疾病编码。这两个过程都是提升了过程的复杂度。

从管理上,对医院的价值是提升医院精细化管理。DRGs使得医院构建了一套多维度的体系,最后能够落实到医院的学科评价,促进学科建设。

爱分析:接入DRG对于医保有哪些改变?

谭小刚:医保过去通过费用总额来控制支出,简单有效,单也暴露出不少弊端。目前基于这种总额预付的情况下,要结合DRGs来做按病种支付,通过激励制度的改变,会提升医保资金分配效率,解决过度治疗、支付合理性不够等弊端。

从支付报销的流程上来说,会增加复杂度。但DRG作为一套成熟的体系,已经在发达国家和地区经受了充分的考验,是完全没有风险的。但因为这种复杂度,推进的时候需要逐渐推进,逐步覆盖全病种,让利益相关方都有足够的时间去做调整。

凭借DRG基础平台,大瑞集思意图引领医疗评估新模式

爱分析:DRG在医疗质量评估中能发挥什么作用?

谭小刚:医疗质量真实评价是一个挑战。DRG能够基于真实客观的临床数据得到安全性指标、再入院率指标、用药耗材数据等。最终从这些结果会走向过程,通过DRG去优化临床路径。甚至通过大数据得到某些病种的指导性临床路径,再进行对标比较。

爱分析:大瑞集思的发展战略是怎样的?

谭小刚:我们紧紧围绕DRG风口,打造极致的闭环解决方案。

医院的电子病历系统未来会有改变,将来有商保进入以后,HIS系统也需要改造。我们致力于打造极致的基础设施,在这个过程中间,会有很多新的运营模式。

爱分析:会向医疗大数据方向发展吗?

谭小刚:目前大瑞集思跟北京的顶尖三甲医院,已经做了相当多医疗大数据在DRG方向的应用工作。

但是目前我们主要聚焦在DRG的两方面:第一,政策刚需;第二,临床医学发展到今天,需要走向量化、精细化。我们从这个入口,牵引业务系统走向大数据分析。

DRG不仅仅是软件,而是闭环解决方案。从疾病编码、分组解决方案,到绩效评价、临床路径优化解决等解决方案,甚至最后到医院管理宏观决策的解决方案。涵盖临床应用到决策的一整个医疗闭环。

DRG未必就只在支付入口发挥作用,支付入口无非是怎么形成价格机制。在临床应用上,就会出现大数据分析及关联闭环应用。

爱分析:大瑞集思团队情况?

谭小刚:目前团队在DRG方向有将近20人,大概研发销售各占一半。我们的骨干的销售人员和技术人员,都是原来做业务系统的团队转过来的。第一,做系统很快,不存在跨行的问题。第二,跟医院的临床痛点结合很强。

爱分析:目前通过哪些方式进行销售?

谭小刚:一方面是直销,另一方面是渠道商。由于我们率先实现了相关临床闭环解决方案。因为有核心营销团队有深厚的行业背景,积累有相当多数量的、遍布全国的渠道商,很快就能实现规模化推广。目前我们在北京、湖北、广东、河北、东北等地已建立起成功应用的样板医院,我们整体的态势是,会在推广这块会越来越快。

爱分析:DRG系统如何收费?

谭小刚:收取软件费用,从几十万到几百万都有。从医保DRG付费接口出发,倒推入组率、入组效率、病历质量、编码质量和效率等各临床科室深度需求,打造DRG临床应用闭环的系统之后完全可能达到几百万的客单价。

爱分析:长期来看,医院为DRG系统付费的市场有多大?

谭小刚:粗浅来看,能看到几百亿的直接采购市场。接入医保的医院有3万多家,其中三级是2300多家,二级是8200多家。未来3到5年之内,因为医保控费和量化医疗需求的兴起,这些医院会去采购DRGs基础设施。以100万客单价来计算,大概有300亿的基础设施采购费用。后续每年会有10~15%的维护费用及新型关联业务系统销售收入。

有了量化的基础设施以后,后续还有很大的想象空间,我们可以成为一些新模式的参与者和引领者

爱分析:大瑞集思2018年有怎样的经营预期?

谭小刚:我们2017年就有收入,不过是比较小的现金流。按市场推广策略部署,2018年市场小目标是进入100家三甲医院,其中1/3-1/2会付费。实现2000万的销售额。目前已经进入30家以上三甲医院,市场推广进展顺利。

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